Низкая цена
Всего 249a за скачивание одной диссертации
Скидки
75 диссертаций за 4900a по акции. Подробнее
О проекте

Электронная библиотека диссертаций — нашли диссертацию, посмотрели оглавление или любые страницы за 3 рубля за страницу, пополнили баланс и скачали диссертацию.

Я впервые на сайте

Отзывы о нас

Оптимизация лучевой диагностики эмболоопасных тромбозов у онкологических больных в период лечения : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.13 / Камалов Ильяс Аглямович; [Место защиты: ГОУДПО "Казанская государственная медицинская академия"]

Год: 2014

Номер работы: 726256

Автор:

Стоимость работы: 249 e

Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf

Оглавление и несколько страниц
Бесплатно

Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt

Читать онлайн
постранично
Платно

Просмотр 1 страницы = 3 руб



Оглавление диссертации:

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) являются частой сопутствующей патологией онкологических заболеваний. Развитие венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) тесно связано со злокачественным процессом и является одной из основных причин смертности среди онкологических больных (Шапошников С.А., Синьков С.В, Заболотских И.Б., 2011; Heit J.A., O'Fallon W.M., Petterson Т.М. et al., 2002; De Martino R.R., Wallaert J.B., Rossi A.P. et al., 2012).

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Краткие исторические сведения Сообщение о наличии причинно-следственной связи между венозными тромбозами и злокачественными новообразованиями впервые было сделано Арманом Труссо в 1865 году. А. Труссо отметил нередко встречающееся сочетание венозных тромбозов типа со злокачественными опухолями (Шилова А.Н., Баркаган З.С., 2006; Шапошников С.А., Синьков С.В, Заболотских И.Б., 2011). Труссо считал, что венозные тромбозы у пациентов со злокачественными новообразованиями обусловлены нарушени

1.2. Эпидемиология и патогенез венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных Патогенез тромботических состояний, известный в науке как триада Вирхова, объясняется тремя главными факторами:

-нарушение гемодинамики, результатом, которого является стаз;

-повреждение сосудистой стенки, в результате чего эндотелий меняет свой антитромботический потенциал на тромбогенный;

-изменение состава крови, результатом чего является активация свертывания крови (Шапо

Длительное время диагностика венозных тромбозов основывалась только на клинических проявлениях заболевания: от резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями со стороны общего состояния больного, до незначительных проявлений как местного, так и общего порядка. В литературе описаны симптомы венозных тромбозов, применяемые в клинической практике. Симптом Хоманса - при тыльном сгибании стопы (на себя) в положении пациента лежа, возникает резкая и

1.4. Значение лабораторных методов исследования крови в диагностике венозных тромбозов у онкологических больных У онкологических больных с большой частотой выявляются такие нарушения в системе гемостаза, как резистентность фактора Va к протеину С, дефицит физиологических антикоагулянтов (АТ-Ш, протеинов С и S), плазминогена и его активатора. Авторы отмечают, что резистентность фактора Va к протеину С (АРС-резистентность) протеина возникает при снижении антикоагулянтного действия С, что

1.5.1. исследование Рентгеноконтрастная флебография. Рентгенологическое флебография, вен нижних конечностей, или восходящая позволяет оценить состояние глубоких вен нижних конечностей после введения в них контрастного вещества и диагностировать их тромбоз. Однако флебография не может применяться в качестве скринингового исследования из-за сравнительно высокой лучевой нагрузки и возможности развития таких осложнений, как флебит, раздражение и некроз тканей в месте инъекции и даже тр

легких Радионуклидная флебография. Метод основан на возможности введения радиоактивных препаратов в организм и путем регистрация их кинетики методами радиометрии изучать состояние органов и систем в норме и патологии. В последующем в клиническую практику была внедрена радионуклидная флебография (флебосцинтиграфия) - неинвазивный метод исследования магистральных вен нижних конечностей. В основе радиоиндикации тромбоза лежит фибриногена, который определение зон накопления меченого в «свежий

1.5.3. Компьютерная томографическая ангиография и магнитнорезонансная ангиография Компьютерная томографическая ангиография, магнитно-резонансная ангиография позволяют получить детальное изображение венозной системы человека и диагностировать венозные тромбозы любых локализаций. исследование Компьютерная томографическая ангиопульмонография легочных артерий методом рентгеновской компьютерной томографии является методом выбора в диагностике эмболии легочных артерий. КТ- ангиопульмонография

Ультразвуковая допплерография с конца 70-х - в начале 80-х годов прочно вошла в диагностический арсенал ангиологии (Савельев 2001, Васильев А.Ю., Крылова Н.Л., Шиманко А.И. и др., 2004; Бурлева Е.П., Белова А.Д., Власова А.В. и др., 2013). Ультразвуковое ангиосканирование с допплеровскими технологиями высокоинформативный, быстровыполнимый метод, позволяющий с высокий точностью диагностировать венозные тромбозы. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботиче

Несмотря на высокую информативность ультразвукового метода исследования, ряд авторов подчеркивают наличие проблем связанных с достоверным определением эмбологенности венозных тромбозов (Miniati М., Prediletto R., Formichi В., et al., 1999; Garg К., Kemp J.L., Wojcik D., et al., 2000; DiVittorio R., Bluth E.I., Sullivan M.A., 2002; Pistolesi M., Lavorini F., Allescia G., 2004; Qaseem A., Snow V., Barry P. et al., 2007) Определение эмболоопасности венозного тромба является важной частью ультра

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (ГАУЗ «РКОД МЗ РТ») В основу настоящего диссертационного исследования положены результаты обследования и лечения 593 онкологических больных. Из них женщин было 298 (50,3%), мужчин 295 (49,7%). Средний возраст пациентов составлял 67 (+8,5) лет: от 58 лет до 75 лет. У всех исследованных пациентов были диагности

В процессе проведения специального лечения, клинические проявления венозных тромбозов изучались у всех 593 пациентов. Анализировали Методы специального лечения хирур-ие противоопухолевое лучевая вмеш-ва лекарств, лечение терапия 41 5 28 34 35 39 28 22 25 12 39 19 29 25 4 380 15 14 5 9 15 10 12 7 3 6 8 4 45 158 9 55 3 7 10 5 5 6 10 характерные жалобы и анамнез, наличие отеков в мягких тканях конечностей. У пациентов проверялись пациентов симптомов симптомы Ловенберга, наличие или Мозеса, Хома

2.2.2. Ультразвуковые исследования Ультразвуковые исследования проводились на сканерах: Logiq 7, Logiq 9 (рис.

), производства корпорации General Electric (США). Logiq 7 GE Logiq 9 GE Рис.

Ультразвуковые сканеры Исследуемым пациентам в общей сложности было выполнено 2775 ультразвуковых исследований. Из них: УЗИ дистального НПВ, общих и наружных подвздошных вен, вен нижних конечностей - 2423 исследования, УЗИ вен верхних конечностей, подключичных и яремных вен - 142 исследования, ультразвуковые исследования сердца (эхокардиографии) - 210 исследований.

2.1 УЗИ НПВ, подвздошных вен, вен нижних конечностей УЗИ вен нижних конечностей, общих и наружных подвздошных вен и НПВ проводились оформлялись по форме стандартного протокола (рис

2.3.). Нижняя полая вена Левые подвздошные вены Правые подвздошные вены общая подвздошная вена наружная подвздошная вена общая подвздошная вена наружная подвздошная вена большая подкожная вена общая бедренная вена поверхностная бедренная вена глубокая бедренная вена подколенная вена медиальная икроножная ве

2.2. УЗИ вен верхних конечностей, подключичных и яремных вен Исследуемым пациентам в общей сложности было выполнено 142 ультразвуковых внутренних исследования вен верхних конечностей, подключичных и вен. Указанные ультразвуковые исследования яремных проводились в период лечения онкологических больных в связи с возникшими подозрениями на наличие тромбозов в венах верхних конечностей. Ультразвуковые исследования вен верхних конечностей, подключичных и внутренних яремных вен проводились на с

Эхокардиографии были проведены 210 исследуемым пациентам проведены. Показаниями для проведения эхокардиографии в были процессе специального лечения были:

- нарушения ритма сердечной деятельности в формах мерцательной аритмии и трепетания предсердий у 163 пациентов, - подозрения на развитие ТЭЛА у 47 пациентов. Все эхокардиографии выполнялись трансторакальным методом и проводились на ультразвуковых сканерах Logiq 7, Logiq 9 (производство корпорации General Electric, США).

С целью уточнения данных ультразвуковых исследований, выполненных в условиях плохой визуализации у 55 пациентов были выполнены магнитнорезонансные ангиографии визуализация подвздошных вен и нижней полой вены. Плохая 55 ультразвуковых исследований была при проведении обусловлена наличием большой опухоли, закрывающей ультразвуковое окно, а также повышенным метеоризмом кишечника. Магнитно-резонансные ангиографии проводились при помощи магнитно-резонансного томографа GE Signa HDx

1.5Т пр

2.2.4. КТ-ангиопульмонографии и вентиляционно-перфузионные сцинтиграфни легких В связи с подозрением на развитие ТЭЛА, по ургентным показаниям, 47 пациентам были выполнены компьютерные томографические были ангиопульмонографии (КТ-ангиопульмонографии) и 45 пациентам выполнены вентиляционно-перфузионные сцинтиграфни легких. Вентиляционно-перфузионные сцинтиграфни легких проводились на двухдетекторной цифровой гамма-камере Nucline™ DH (производитель Mediso Medical Imaging Systems, Венгри

2.2.5. Лабораторные исследования крови С целью оценки больных свертывающей в период системы крови исследуемых лечения онкологических проводились проведения крови. специального Для лабораторные исследования характеристики свертывающей системы крови были определены: активированное частичное тромбопластиновое отношение (MHO), время (АЧТВ), международное нормализованное время, Анализы D-димеры, антитромбин-Ш, тромбиновое протромбиновое время, бетанафтоловый тест, этаноловый тест. вы

2.2.6. Ретроспективный анализ медицинской документации умерших Был проведен ретроспективный анализ медицинской архивной документации 70 пациентов, умерших от массивной тромбоэмболии легочной артерии в период с 2009 по 2012 годы в период проведения специального лечения по поводу имевшихся у них злокачественных новообразований в условиях ГАУЗ «РКОД МЗ РТ». Среди умерших было 45 мужчин, 25 женщин. Средний возраст умерших составлял 66 лет (от 52 до 79).

Статистическая обработка проводилась с использованием программ Statistica 10, Microsoft Excel, Attestat. Применялись критерий Стьюдента, точный критерий Фишера. Оценка достоверности сравнительных результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента для парных выборок (параметрический критерий) и Т-критерия Вилкоксона для связанных выборок (непараметрический ранговый распределения). Входные параметры для расчетов были следующими:

-Мощность (чувствительность) критерия (вероятность

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с задачами, поставленными перед настоящим диссертационным исследованием, были сформированы основная группа (состоящая из двух подгрупп: №1 и №2) и контрольная группа. Исследовательские группы пациентов были сформированы следующим образом. С помощью номограммы Альтмана (рис.

3.1), в генеральной совокупности онкологических больных, проходивших специальное лечение по поводу злокачественных новообразований был определен необходимый объем выборки (выборочной совокупности).

-ультразвуковые исследования вен нижних конечностей, подвздошных вен, нижней полой вены, вен верхних конечностей, подключичных вен, яремных вен;

-эхокардиографии. При проведении пилотного исследования изучались возможности диагностики эмболоопасных венозных тромбозов с применением методики систематизированных, периодических ультразвуковых исследований вен нижних конечностей, общих и наружных подвздошных вен и нижней полой вены у онкологических больных в процессе их лечения. На основ

Распределение пациентов по стадиям заболеваний и методам лечения (все группы) представлено в таблице

3.2. Таблица

3.2. Распределение пациентов по стадиям заболеваний и методам лечения (все группы) По стадиям По методам лечения заболевания Количество пациентов Д i й S и Локализации новообразований Желудок Билиопанкреатодуоденальная зона Ободочная кишка Прямая кишка Ректосигмоидный отдел Кости, мягкие ткани, кожа Пищевод и кардиэзофагельная зона Легкие Молочная железа Голова, шея

3.2. Изучение клинических проявлений венозных тромбозов В период проведения лечения злокачественных новообразований, все пациенты обследовались с целью выявления клинических симптомов венозных тромбозов {табл.

3.6). Таблица

3.6 Клинические проявления венозных тромбозов п появления О Н Я и К Я" 11 = О PQ СЗ ч U (L) Результаты УЗИ Тромбоз икроножных вен и камбаловидной вены Тромбофлебит (тромбоз) БПВ К СО о 0) ю и (U Рн и н о и К & со X V К Пациенты Подгруппа №1 П

3.3.1 Ультразвуковые исследования НПВ, общих и наружных подвздошных вен, вен нижних конечностей Исследуемым онкологическим больным (593 пациента) всего выполнено 2423 ультразвуковых было исследования вен нижних конечностей, общих и наружных подвздошных вен и дистального отдела нижней полой вены. Из них в подгруппе №1 (основная группа) - 996 исследований, подгруппе №2 (основная группа) - 1404 исследования, контрольной группе исследования (ургентные УЗИ вен системы НПВ в связи с проявлениями

3.4.1 Магнитно-резонансная ангиография С целью уточнения данных ультразвуковых исследований выполненных в условиях плохой визуализации (с референтной целью) 55 пациентам были уточняющие исследования. Дополнительные выполнены магнитно-резонансные ангиографии (MPА) подвздошных вен и нижней полой вены (табл.

3.17). Из них плохая ультразвуковая визуализация была обусловлена:

-выраженным метеоризмом (пневматизацией кишечника) в 65% случаев;

-послеоперационной раной, наличием дре

3.4.2 Лабораторные исследования крови С целью оценки больных свертывающей в период системы крови исследуемых лечения онкологических проведения специального проводились лабораторные исследования крови. Для характеристики свертывающей системы крови были определены (табл.

3.18):

-активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), -международное нормализованное отношение (MHO), -D-димеры, а -антитромбин-Ш, -тромбиновое время, -протромбиновое время, -бета-нафтоловый тест, -эт

3.4.3 КТ-ангиопульмонография, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких У пациентов с подозрениями на развитие ТЭЛА были выполнены КТангиопульмонографии (компьютерные томографические ангиографии легочных артерий) - 47 и вентиляционно-перфузионные сцинтиграфий легких - 45 (табл.

3.19). При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфий легких на основании признаков нарушения кровообращения в системе легочной артерии у 14 пациентов были заподозрены наличие тромбоэмболии мелких ветвей легоч

Факт развития ТЭЛА группы (табл.

3.20). У 7 пациентов контрольной группы развитие ТЭЛА привело к летальным исходам. Согласно заключениям патологоанатомических исследований, в период был установлен у 12 пациентов контрольной причинами летальных исходов у 7 пациентов контрольной группы проведения им специального лечения явились массивные тромбоэмболии легочных артерий. Источниками легочных эмболии были тромбоэмболы, сформировавшиеся в подвздошных венах и венах нижних конечностей. У 5 п